Салахутдинова Г. Р., Садыков А. Р., Малышев Н. В., Ахметов И. И.,
Усовершенствование организации рабочего времени врача-стоматолога-хирурга по ведению медицинской документации.
ОАО «Стоматологическая поликлиника №9 АЗИНО» г. Казань
Эта работа посвящена оптимизации ведения медицинской документации на амбулаторном приеме врача-стоматолога-хирурга
Ключевые слова: хирургическая стоматология, международная классификация болезней (МКБ-10), вкладыш хирургического отделения к форме №043/у.
This work is devoted to the optimization of medical documentation at the out-patient reception of the doctor-stomatologist-surgeon
Key words: dental surgery, the international classification of diseases (ICD-10), insert the surgery department of the form 043/у.
В целях сокращения времени на заполнение медицинской документации в сети клиник ОАО «Стоматологическая поликлиника №9» г. Казани были разработаны и внедрены в деятельность вкладыши к медицинской документации формы №043/у, утвержденной Минздравом СССР 04.10.1980 №1030, по нозологиям: кариес, пульпит, периодонтит. Внедрение данных вкладышей позволило сократить время на оформление медицинской карты для врачей-стоматологов-терапевтов.
Исходя из вышеизложенного, а так же учитывая пожелания и рекомендации врачей-стоматологов-хирургов, нами были разработаны вкладыши хирургического отделения к форме № 043/у по следующим нозологиям: периодонтит, пародонтит, альвеолит.
Вкладыш к форме № 043/У, утв. Минздравом СССР 04.10.1980 № 1030 по нозологии-периодонтит.
Дата «_____»_______________20___г. Первично Повторно
Жалобы: нет, на разрушение зуба, боли при накусывании, на самопроизвольные ноющие боли в течение____________. Припухлость в области верхней, нижней челюсти справа, слева. Нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела.
Зубная формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Объективно: лицо симметричное, асимметричное, имеется отек мягких тканей в области________________________________.Температура тела_______. Открывание рта свободное, затруднено. Лимфоузлы: поднижнечелюстные_________________пальпируются, не пальпируются, болезненны, безболезненны. Зуб____ интактен, под пломбой, разрушен на 1/2, 2/3, полностью.
Зондирование безболезненное _______________________
Перкуссия безболезненная, болезненная (горизонтальная, вертикальная)_______________
Реакция на термический раздражитель: безболезненная, болезненная_______________
Слизистая в области___________зуба (зубов) отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации, в проекции верхушки корня____ зуба определяется свищевой ход с гнойным содержимым, слизистая оболочка бледно-розового цвета, безболезненна при пальпации_____________________________________
Элетроодонтометрия______________________________________________
Рентгенография_____зуба______________________________________________________________________________________________________________
Диагноз:___________зуб.
Острый серозный периодонтит (МКБ-10, К04.4)
Острый гнойный периодонтит (МКБ-10,К04.4)
Хронический фиброзный периодонтит (МКБ-10,К04.5)
Хронический гранулирующий периодонтит (МКБ-10,К04.6)
Хронический гранулематозный перидонтит (МКБ-10,К04.1)
Обострение верхушечного периодонтита (МКБ-10,К04.4)
Корневая киста (МКБ-10,К04.8)
Периостит (МКБ-10,К10.23)
Хронический периостит челюсти (МКБ-10,К10.23)
Лечение:_________зуб, анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая (внутриротовая, внеротовая))___________________, удаление простое, сложное________________, кюретаж. По переходной складке в области__________зубов произведен разрез, медикаментозная обработка_______________, дренирование____________.Наложены _____ шов (швы)______________.Гемостаз. Рекомендации__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Вкладыш к форме № 043/У, утв. Минздравом СССР 04.10.1980 № 1030 по нозологии-пародонтит
Дата «____»______________20__г. Первично Повторно
Жалобы: нет, на подвижность зуба (зубов), на самопроизвольные ноющие боли, припухлость десны.
Зубная формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Объективно: лицо симметричное, асимметричное, имеется отек мягких тканей в области________________________________. Температура тела______. Открывание рта свободное, затруднено. Лимфоузлы: поднижнечелюстные_________________пальпируются, не пальпируются, болезненны, безболезненны. Зуб____ интактен, под пломбой, разрушен на 1/2, 2/3, полностью. Подвижность II, III степени. Оголение корня на 1/3, 2/3, на всю длину.
Зондирование безболезненное______________________________________
Перкуссия безболезненная, болезненная (вертикальная, горизонтальная) __________________________________________________________________
Реакция на термический раздражитель: безболезненная, болезненная __________________________________________________________________
Слизистая в области___________зуба (зубов) отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации. Пародонтальный карман отсутствует, 3-5 мм, 5-8 мм с гнойным отделяемым. Определяется свищевой ход. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, безболезненна при пальпации______________________
Электроодонтометрия_____________________________________________
Рентгенография_______________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз:________ зуб.
Острый пародонтит (МКБ-10, К05.2)
Периодонтальный абсцесс (пародонтальный абсцесс) десневого происхождения без свища (МКБ-10, К05.20)
Периодонтальный абсцесс (пародонтальный абсцесс) десневого происхождения со свищом (МКБ-10, К05.21)
Острый перикоронит (МКБ-10, К05.22)
Хронический пародонтит (МКБ-10, К05.3)
Хронический пародонтит. Локализованный (МКБ-10, К05.30)
Хронический пародонтит. Генерализованный (МКБ-10, К05.31)
Хронический перикоронит (МКБ-10, К05.32)
Пародонтоз (МКБ-10, К05.4)
Лечение:_________зуб, анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая (внутриротовая, внеротовая)) __________________, удаление простое, сложное________, кюретаж. По переходной складке в области__________зубов произведен разрез, медикаментозная обработка_______________, дренирование ____________. Наложены _____ шва (швов)______________. Гемостаз.
Рекомендации__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вкладыш к форме № 043/У, утв. Минздравом СССР 04.10.1980 № 1030 по нозологии-альвеолит
Дата «____»______________20__г. Первично Повторно
Жалобы: на боли в области удаленного зуба, припухлость в области верхней, нижней челюсти справа, слева. Нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела.
Зубная формула:
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Объективно: лицо симметричное, асимметричное, имеется отек мягких тканей в области________________________________. Температура тела______. Открывание рта свободное, затруднено. Лимфоузлы: поднижнечелюстные______________пальпируются, не пальпируются, болезненны, безболезненны. Лунка удаленного____зуба покрыта грязно-серым налетом с гнилостным запахом.
Слизистая в области удаленного______зуба (зубов) отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации.
Рентгенография_______________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз:________ зуб.
Альвеолит челюстей (МКБ-10, К10.3)
Лечение: анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая (внутриротовая, внеротовая))_________________, кюретаж.
Медикаментозная обработка 0,05% р-ром хлоргексидина ______________, альвостаз, рекомендации_____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение.
Целью внедрения данных вкладышей к медицинской документации формы 043/У является сокращение времени, затрачиваемого на вспомогательную деятельность (подготовка к манипуляциям и процедурам, работа с учетно-отчетной медицинской документацией и т.д.), и вследствие – увеличение времени на основные виды деятельности (время контакта персонала с больным)
Литература:
1. Зарипова Э. М. Организационно-методическое совершенствование профилактической работы врача-стоматолога-терапевта / Э. М. Зарипова, Э. Н. Мингазова, Шулаев А. В., Греков А. Х. - К.: УЗ ИКМО, 2009. – 13 с.
2. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология / Т. Г. Робустова, И. С. Карапетян, И. Ф. Ромачева [и др.] - М.: Медицина, 1996. – 688 с.
3. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10: пер. с англ. / А. С. Григорян [и др.]. - 3 –е изд. – Женева, 1997. – 127 с.