УДК 616.717.5 – 001.5 - 08

Головаха М.Л., Богдан О.В., Кожемяка М.А.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ.

Запорожский государственный медицинский университет

В данном докладе проведен анализ современных подходов к диагностике и лечению переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, сделаны выводы о высокой эффективности применения внутреннего остеосинтеза, особенно при внутрисуставных переломах, т.к позволяет точно восстановить анатомию дистального отдела лучевой кости и начать раннюю реабилитацию, что является крайне важным для достижения хороших результатов.

Ключевые слова: дистальный метаэпифиз лучевой кости, внутренний остеосинтез, реабилитация

This report analyzes current approaches to diagnosis and treatment of fractures of the distal metaepiphysis of ulna, conclusions about the efficiency of internal fixation, especially in case of  intra-articular fractures, unnecessarily accurately restore the anatomy of the distal radius and begin early rehabilitation, which is extremely important to achieve good results.

Key words: distal metaepiphysis of ulna, internal fixation, rehabilitation

Переломы лучевой кости в типичном месте являются наиболее частым повреждением среди всех переломов костей скелета, что составляет около 60%. На внутрисуставные переломы приходится от 25,2 до 41,2%.

Лечение внутрисуставных переломов дистальной части лучевой кости по-прежнему остается для хирургов сложной, но интересной задачей. Стандартным методом исследования является рентгенография в двух проекциях. Однако при стандартном рентген исследовании не всегда можно определить конфигурацию перелома, особенно при вдавленных внутрисуставных переломах, в таком случае необходимо выполнение КТ (КТ исследование позволяет определить степень повреждения и определить выбор тактики лечения и типа фиксатора).

Как только определен тип перелома, хирург выбирает метод репозиции (закрытый или открытый) и технику восстановления конгруэнтности сустава.

При оценке адекватности репозиции необходимо пользоваться следующими критериями:

Радиальное отклонение дистальной суставной поверхности лучевой кости на переднебоковой проекции при движении от дистальной части к проксимальной (в норме 23-24*).

Наклон лучевой кости, ладонное отклонение дистальной части лучевой кости в саггитальный проекции при движении от дистальной части к проксимальной (в среднем 11-12*).

Длина лучевой кости, расстояние между линиями, проведенными перпендикулярно к оси лучевой кости от верхушки шиловидного отростка лучевой кости и от плоской поверхности головки локтевой кости (не от верхушки шиловидного отростка локтевой кости) (в среднем 9-12 мм).

Эти критерии позволяют составить прогноз долгосрочных результатов лечения.

Методы лечения:

Консервативное. В настоящее время при переломах ДМЭ лучевой кости по-прежнему достаточно распространенным остается консервативное лечение.

Показания: - стабильные внесуставные переломы; - внутрисуставные переломы с незначительным смещением; - наличие местных или общих противопоказаний к хирургическому лечению.

Осложнения: - : 1-вторичное смещение фрагментов; 2-синдром Зудека; 3-неврит срединного нерва.

Попытки закрытой репозиции внутрисуставных переломов редко приводят к точному восстановлению анатомии суставной поверхности лучевой кости. Такие переломы, как правило сопровождаются импрессией в зоне перелома, что приводит к образованию костного дефекта после выполнения репозиции отломков. По этой причине, даже после успешной репозиции, в последующем сохраняется высокий риск возникновения вторичного смещения фрагментов в гипсовой повязке, что приводит к развитию стойких нарушений функции лучезапястного сустава и суставов кисти.

 В последнее время для лечения внутрисуставных переломов ДМЭ чаще используются оперативные методы лечения, среди которых выделяют два основных:

- метод наружной фиксации

- метод внутренней фиксации.

Показания к оперативному лечению:

 Острые нейроваскулярные нарушения после закрытой репозиции.

Нестабильные переломы

Открытые переломы.

Переломы, не поддающиеся закрытой репозции.

Вторичное смещение фрагментов.

Переломы многооскольчатого характера.

Внутрисуставные переломы.

Возраст пациента и вид деятельности.

Цель оперативного лечения: достижение анатомической репозиции и стабильной фиксации фрагментов, а также раннее восстановление безболезненных движений в лучезапястном суставе пальцах кисти.

Метод наружной фиксации (закрытая репозиция и остеосинтез аппаратами внешней фиксации). Преимуществом этого метода является его простота и возможность выполнения репозиции без выделения фрагментов.

Дистракционный остеосинтез позволяет обеспечить постоянное тракционное воздействие на периферические отломки, что является основным репонирующим и удерживающим фактором. При оскольчатых переломах тракция осуществляется путем напряжения сумочно-связочного аппарата лучезапястного сустава.

Функцией АВФ аппарата наружной фиксации является нейтрализация сил компрессии и сведение к минимуму мышечно-сухожильной тяги, которая приводит к укорочению лучевой кости.

Осложнения АВФ:

 - инфекция в местах проведения спиц, их расшатывание;

- перерастяжение кистевого сустава, последствием чего является тугоподвижность пальцев кисти, болевой синдром и нарушение консолидации перелома.

Метод внутренней фиксации (открытая репозиция и остеосинтез погружным фиксатором, чрескостная фиксация спицами).

-Чрескостная фиксация спицами: является малоинвазивной процедурой, позволяет предотвратить вторичное смещение фрагментов при нестабильных переломах.  Этот метод лечения является недорогим и эффективным.

Недостатком этого метода является наличие иммобилизации в послеоперационном периоде и как следствие развитие контрактур лучезапястного сустава и пальцев кисти.

Осложнения: инфекция вокруг спиц.

-Остеосинтез пластинами: внедрение новых имплантов с угловой стабильностью позволяет более точно восстановить анатомию дистального метаэпифиза лучевой кости; исключить возможность вторичного смещения за счет правильного удержания костных отломков и начать раннее восстановление функции в лучезапястном суставе.

Важными аспектами остеосинтеза имплантами с улголовой стабильностью является:

- стабильность фиксации (которая достигается не за счет силы трения между пластиной и костью, а за счет нагрузки через ригидную конструкцию пластина-винты).

- фиксация винтов не зависит от качества костной ткани.

-винты, блокируемые в пластине, исключают возможность расшатывания элементов конструкции.

Хирургическая тактика:

Хирургическую тактику можно разделить на 4 этапа:

Предоперационное планирование (необходимо определить характер перелома, оценить состояние мягких тканей и сосудисто-нервные структуры).

Выбор хирургического доступа (планирование хирургического доступа должно обеспечить адекватное обнажение суставной поверхности и вместе с тем помочь избежать отрыва соединений мягких тканей от фрагментов и повреждения нервно-сосудистых структур. В случае, если смещение и раздробление локализуется преимущественно кзади, полезным может быть использование тыльного доступа, однако при этом доступе возможно развитие такого феномена, как трение сухожилий разгибателей кисти о металлоконструкцию, которое может стать причиной тендинита и даже разрыва сухожилия.

Чаще применяется ладонный доступ. Его преимущества: простота анатомической репозиции, так как по ладонной стороне кортикальный слой менее раздроблен; возможность раннего восстановления функции верхней конечности и кисти; снижение риска вторичного смещения. ).

Репозиция перелома (как только фрагменты были идентифицированы выполняется репозиция каждого фрагмента и предварительная фиксация спицами Киршнера с последующим рентген контролем. Перед установкой импланта необходимо определить, имеется ли дефект метафизарной части. При наличии дефекта необходимо заполнить его губчатой костью. Далее следует окончательная фиксация перелома. Для остеосинтеза применяют Т-образные пластины.)

Послеоперационная реабилитация (на 3-5 сутки после купирования болевого синдрома больным назначалась ЛФК лучезапястного сустава и пальцев кисти, при остеосинтезе пластинами с угловой стабильностью. При фиксации переломов при помощи АВФ – ЛФК пальцев кисти с первых суток после операции, гидрокинезотерапию).

Выводы:

Как правило, для достижения удовлетворительных результатов можно использовать традиционные принципы закрытой репозиции и лигаментотаксиса. Однако имеется значительная группа переломов, при лечении которых использование выше упомянутых методов является неадекватным, особенно в результате высокоэнергетической травмы.

Открытая репозиция перелома и фиксация пластиной позволяет точно восстановить анатомию дистального отдела лучевой кости, особенно при внутрисуставных переломах, и начать раннюю разработку движений в лучезапястном суставе, что является обязательным условием достижения хорошего результата лечения.

Литература:

1. Волыков П.Г., Волна А.А., Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов А.В. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального мета-эпифиза лучевой кости методом накостного остеосинтеза AO/ASIF // Материалы VII-го Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».- С-Петербург, 2002.- С. 91.

2. Волыков П.Г., Кавалерский Г.М. Погружной стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости: Всеросс. научно-практич. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии» // Сборник тезисов.- М., 2005.- С. 28-29.

3. Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волыков П.Г. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением пластин с угловой стабильностью — LCP.- Медицинская помощь.2005.- №6.- С. 23-27.

4. Colles A. On the fracture of the carpal extremity of the radius. Edinb Med Surg J, 1814, 10 : 182-186.

5. Hamilton FH: A Practical Treatise on Fractures and Dislocations. Philadelfphia: Blanchard and Lea, 1860.

6. A Sarmiento, GW Pratt, NC Berry and WF Sinclair Colles' fractures. Functional bracing in supination J Bone Joint Surg Am. 1975;57:311-317.

7. GS Roysam. The Distal Radio-Ulnar Joint in Colle's Fracture. JBJS 75-B, 1993. P 58-60.

8. Anatomy of the Distal Brachioradialis and Its Potential Relationship to Distal Radius Fracture Shukuki Koh, MD, Clark R. Andersen, BS, William L. Buford Jr, phd, Rita M. Patterson, phd, Steven F. Viegas, MD J Hand Surg 2006;31A:2–8.

9. P. Liverneaux , P. Vernet, C. Robert and P. Diacono: Cement pinning of osteoporotic distal radius fractures with an injectable calcium phosphate bone substitute: report of 6 cases; European Journal of Orthopaedic Surgery & TraumatologyVolume 16, Number 1 / March 2006

10. Minimally-invasive distal radius fracture fixation with an intramedullary nail Virak Tan, MD; John Capo, MD; and Mark Warburton MD* Presented at Joint Annual Meeting of ASSH & ASHT San Antonio, TX September 22, 2005

11. D Espen, G Lauri, D Fernandez Stabilisation of distal radius fractures by a novel endomedullary, fixed-angle plate: first experience Handchir Mikrochir Plast Chir. 2007 Feb ;39 (1):73-7 17402144 (P,S,E,B,D)