Гончарова Г.Н., Ананьина Л.Е.
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В Г. КРАСНОЯРСКЕ
Сибирский государственный технологический университет
В данной работе рассматривается организация медико-социальной помощи детям с сахарным диабетом в г. Красноярске.
In the given work the organization of the mediko-social help to children with a diabetes in
Ключевые слова: медико-социальная помощь, сахарный диабет, уровень организации.
В детском возрасте сахарный диабет I типа стоит в ряду первых приоритетов здравоохранения из-за высокой медико-социальной и экономической значимости (Harvey J.N.,2004, Gorus F.K., 2004). Этот факт обусловлен растущей распространенностью и заболеваемостью СД среди детей, как в мире, так и в РФ, высокой инвалидизацией и преждевременной смертностью данных пациентов в трудоспособном возрасте, обусловленных хроническими диабетическими осложнениями, потребностью в социальной поддержке.
Распространенность хронических осложнений СД сохраняется на высоком уровне и регистрируется уже в детском возрасте (Дедов И.И., 2006) доказал, что главным фактором в формировании диабетических осложнений является хроническая декомпенсация углеводного обмена. Проведенные специалистами ЭНЦ РАМН исследования в ряде регионов России выявили, что доля детей и подростков с хронической декомпенсацией заболевания достигает 85% и 93% соответственно. Сложившаяся ситуация требует поиска путей, которые позволят улучшить течение СД у детей.
При анализе данных литературы выявлены ведущие факторы, влияющие на компенсацию заболевания — это участие родителей в реабилитации ребенка, обученность пациентов и членов семьи вопросам управления сахарным диабетом, а также уровень организации медико-социальной помощи (Swift P.G.F.,2004, Cordwell C.R.et al.,2005).
Очевидно, что, несмотря на высокие достижения в диабетологии, только врачи-эндокринологи не в состоянии справиться с данной проблемой, требуются совместные усилия специалистов различных ведомств, в том числе, специалистов по социальной защитите населения. Решение медико-социальных проблем данных лиц требует эффективных организационных и медико-социальных действий путем разработки новых форм и методов работы, позволяющих эффективно решать проблемы управления данной патологией, успешно интегрироваться и адаптироваться больным детям в окружающей социальной среде, что и определило цель нашей работы, а именно: научно обосновать и разработать систему мероприятий по улучшению медико-социальной помощи детям, больным сахарным диабетом .
Данные регионального регистра больных СД наглядно подтверждают, что проблемы СД I типа для детей г. Красноярска являются актуальными. Возможность обеспечить больному ребенку долгую трудоспособную жизнь, улучшить качество его жизни, во многом зависит от уровня организации медико-социальной помощи. В связи с этим в процессе исследования особое внимание нами было уделено изучению существующей медико-социальной помощи данной группе пациентов.
Современная концепция ведения больных СД трактует данное заболевание как определенный «образ жизни». Такой подход ставит на первое место систему высокоэффективного амбулаторного наблюдения за больными (Анциферов М.Б. и др., 1994). Поэтому очевидна та большая роль, отводимая первичному звену специализированной диабетологической помощи детям. Следовательно, течение данного заболевания во многом зависит от уровня профессиональной компетенции поликлинического врача, его умения работать в контакте с больными и членами его семьи. В отношении же пациентов с СД I типа в нашей стране сложилась практика регулярных (1-2 раза в год) курсов стационарного лечения, между которыми больной чаще всего имеет неудовлетворительную компенсацию и ждет очередной госпитализации, чтобы «подобрать дозу инсулина».
Кадровое обеспечение врачами-специалистами является одним из основных индикаторов, характеризующих качество и доступность населению определенного вида медицинской помощи.
Положительным фактором в повышении образовательного уровня врачей является проведение регулярных заседаний краевого общества эндокринологов с привлечением сотрудников Красноярского медицинского университета. Периодически проводятся тематические конференции с участием специалистов Федерального эндокринологического центра и ведущих специалистов края.
Важным и позитивным этапом в оказании диабетологической помощи детям следует считать введение мониторинга в амбулаторно-поликлиническом звене такого важного показателя, как гликированный гемоглобин HbAIc, который является базисным критерием компенсации заболевания. Согласно данным, полученным при анализе амбулаторных карт детей с СД, в первичном звене не проводится мониторинг микроальбуминурии (маркера ранней, обратимой стадии диабетической нефропатии).
Вторым этапом оказания диабетологической помощи детям является стационар — это детское эндокринологическое отделение ГКБ. В данном учреждении пациенты могут получить высококвалифицированную специализированную помощь, а также пройти первичное обучение в школе для больных СД.
Высокую эффективность и экономическую выгоду при оказании специализированной помощи больных СД доказали дневные стационары в качестве стационарозамещающей технологии, что во время лечения в условиях дневного стационара улучшается компенсация диабета, больные имеют возможность пройти необходимое обследование, обучение в «школе диабета», получить лечение. При этом, значительно снижаются затраты на оказание медицинской помощи, при сравнении со стационарной формой. Данная форма лечебно-диагностической помощи детям-инвалидам прогрессивна и с психологической точки зрения, так как практически нивелирует проявления адаптационного синдрома у детей. Фактор отлучения детей от родителей (даже временного) существенно влияет на эмоционально-волевую сферу, вызывая нередко нарушения психики типа немотивированной агрессии, аутизма, аффективных расстройств и депрессий.
Особую значимость в системе комплексных мероприятий в лечении больных детей с СД имеет обеспечение лекарственными средствами. В нашем городе сложились соответствующие общепринятым мировым стандартам методы лечения детей высококачественными генно-инженерными инсулинами. Использование инсулина в пенфилах позволяет более точно и эффективно подбирать дозу препарата, является менее травматичным способом введения и позволяет больному ребенку быть социально адаптированным и вести полноценный образ жизни.
Больной ребенок и его родители должны активно участвовать в контроле над течением заболевания и в лечебном процессе для того, чтобы достичь максимальной компенсации СД. Для этого проводится обучение детей с диабетом и членов их семей вопросам управления заболеванием, которое в настоящее время является одним из базисных компонентов стандартов оказания диабетологической помощи. По результатам настоящего исследования установлено, что пятая часть (18,5%) больных диабетом детей г.Красноярска вообще не обучались в «Школе диабета». Среди причин, по которым ребенок не посещал занятия, родители указали: 40% -отсутствие времени; 27% - не предлагали обучаться; 17% - маленький возраст ребенка; 13% - не считали это необходимым; 3% - не устроило преподавание (неинформативные занятия и проводятся в неудобное для пациента время). Среди обученных пациентов за последний год получали знания только 74%. Совместно с ребенком регулярно обучалась только треть родителей (35%). Тогда как основой образования детей с диабетом являются совместное обучение родственников с ребенком, а также динамическое обновление и закрепление знаний и навыков.
В большинстве случаев причины, по которым больной ребенок не был обучен, свидетельствует о низкой мотивации получения знаний и слабой информированности родителей о важной роли школы диабета в контроле над заболеванием. Этому же способствует отсутствие организованных школ для больных диабетом в амбулаторных условиях.
Обязательным компонентом обучения детей с диабетом является оценка его эффективности. В настоящей работе было изучено поведение детей, связанное с диабетом, по которому косвенно можно судить об эффективности преподавания в школе диабета. Для оценки поведения использовались следующие показатели: наличие «дневника диабета» с соответствующими записями, регулярность проведения самоконтроля, самостоятельная коррекция доз инсулина, соблюдение диеты, физическая активность.
В настоящее время существует достаточное количество сведений о том, что самоконтроль заболевания является наиболее эффективным методом компенсации лечения и профилактики его осложнений.
Так, по данным исследования, большинство детей (47%) «дневник самоконтроля» вело нерегулярно; 28% - (дневник самоконтроля) заполняли ежедневно. Вообще не имели (дневника самоконтроля) 26% больных. При этом 54% из них не заполняли дневник, так как («не считали это необходимым»), 26% - по причине отсутствия желания, 10% - отсутствия времени, 6% - не проводили измерения гликемии, 4% - забывали делать записи.
Проводили самоконтроль с необходимой частотой (3-4 раза в сутки) лишь 27% детей; большая часть (42%) - проводила его с регулярностью 1-2 раза в сутки, 28% - реже 1 раза в сутки. Регулярно не проводили самоконтроль 3% опрошенных. При этом 49% родителей замечали, что их ребенок периодически обманывал в том, что контролирует сахар крови.
Косвенно оценить эффективность обучения в школе диабета можно с помощью такого медико-социального показателя, как случаи острых осложнений диабета и экстренной госпитализации. В настоящем исследовании было установлено, что за прошедший год у 5,8 % детей отмечались тяжелые гипогликемии, у 24,5 % - кетоацидоз, 8,7 % затруднились с ответом, у 55,3 % - острых осложнений диабета не было. Стационарную помощь за прошедший год получали 92,2 % обследуемых детей, при этом у 59 % из них были только плановые госпитализации, у 24 % - часть госпитализаций – плановой, часть – экстренной, у 9 % - были только экстренные госпитализации по поводу острых осложнений диабета. То есть у трети больных детей отмечались за предыдущий год экстренные госпитализации.
Для оценки качества диабетологической помощи в настоящей работе также был изучен ряд субъективных и объективных показателей, таких, как частота наблюдения эндокринологом и узкими специалистами, регулярность определения HвАIс, доступность медицинской информации, удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи.
Как правило, с момента начала заболевания до постановки диагноза СД проходит довольно длительный промежуток времени, до проявления манифестных клинических симптомов. Большое значение для дальнейшей компенсации заболевания имеет более раннее его выявление. В 62 % изучаемых семей родители обратились к врачу самостоятельно, заметив плохое самочувствие ребенка и наличие жалоб; в 23 % семей родители обратились к врачу только при резком ухудшении состояния ребенка, когда уже потребовалась экстренная госпитализация в стационар; у 15 % детей заболевание было выявлено при случайном определении гликемии. Это свидетельствует о недостаточной настороженности в отношении СД и недостаточном знании его ранних симптомов у участковых врачей.
О качестве медицинской помощи свидетельствует доступность помощи определенных специалистов. Так, в работе установлено, что у 51 % изученных семей нуждались в помощи врача – диетолога, при этом 47 % из них не обращались к данному специалисту по следующим причинам: 45 % не знали, где можно получить консультацию диетолога; 2 % - необходимость оплачивать данную услугу. Среди опрошенных семей 57 % нуждались в психологической помощи. Однако, из общей массы семей только 16 % семей получили данную медицинскую услугу, 39 % семей не информированы о таком виде помощи, а 6% уверены, что данную помощь необходимо оплачивать.
Доступность медицинской информации пациентам также свидетельствует о качестве оказываемой им медицинской помощи. По данным исследования 35 % изучаемых семей получает дополнительную информацию о диабете от врача. Большинство семей (47 %) необходимые знания получает из популярной литературы, 7 % семей -из интернета, 6 % - от знакомых, соседей. 6 % изучаемых семей вообще не стараются получать дополнительную информацию о состоянии здоровья ребенка, мотивируя это отсутствием свободного времени.
Удовлетворенность родителей качеством оказания медицинской помощи следующее: более половины родителей (52 %) высказались негативно, а 48 % предоставляемая медицинская помощь устраивала.
Таким образом, в процессе анализа существующей медико-социальной помощи детям, выявлен ряд организационных недостатков, снижающих эффективность процесса восстановления здоровья, социальной адаптации, качество жизни. Основные из них: недостаточное межведомственное взаимодействие между основными субъектами медико-социальной политики (частичное выполнение ИПР у 26 % детей, не разработана ИПР у 17%) несоблюдение преемственности медико-социальных мероприятий (отсутствие повторных курсов обучения больных в «школе диабета» в амбулаторных условиях, психологической помощи социальных служб); нарушение этапности медицинской реабилитации (отсутствие санаторно-курортного этапа в 52% случаев), дефицит ресурсов (кадровых – диетолог, психолог, средний медицинский персонал: материально-технических, высокотехнологичных видов помощи). Особо следует выделить низкую степень вовлечения семьи в реализацию реабилитационных мероприятий ребенка.
Следовательно, несмотря на достаточно высокий уровень организации медико-социальной помощи детям с СД 1 типа г. Красноярска установлено необходимость ее совершенствования с учетом всех выявленных недоработок. Настоящее исследование позволило определить перспективные направления по преодолению данной ситуации.
В ходе настоящего исследования нами установлено, что подавляющая часть (79 %) страдающих СД 1 типа детей г. Красноярска, особенно, в возрасте 15 – 17 лет, находилось в состоянии хронической декомпенсации, у 22 % больных имелись хронические осложнения. Большинство семей, в которых они проживали, имели признаки медико-социального неблагополучия (99%) и не выполняли свою медицинскую функцию. При этом у детей из социально неблагополучных семей степень метаболического контроля диабета хуже, чем из семей, относящихся к группе социального риска. Существует ряд недостатков в оказании медико-социальной помощи данной группе пациентов и их семьям. Это обусловливает недостаточно эффективную реабилитацию больных диабетом детей.
Анализ существующей медико-социальной помощи детям г. Красноярска, страдающим СД, позволил определить основные направления улучшения с учетом вышеизложенных принципов и недоработок.
Литература:
- Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом: метод.рекомендации /под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой.- М.: Медиа Сфера, 2006.- 104 с.
- Сахарный диабет у детей и подростков /И.И.Дедов, Т.Л. Кураева, В.А. Петеркова и др. – М.: Универсум Паблишинг, 2002.- 392 с.